L'hypertension artérielle est une prédisposition pathologique ou physiologique à une augmentation brutale ou progressive des composantes systoliques et diastoliques de la pression artérielle intravasculaire, apparaissant comme une unité nosologique indépendante ou comme la manifestation d'une autre pathologie présente chez le patient.
Selon les statistiques mondiales, la situation épidémiologique en termes d'incidence de l'hypertension artérielle est défavorable, puisque le pourcentage de cette pathologie dans la structure des maladies cardiologiques atteint 30 %. Il existe une corrélation évidente entre le risque accru de développer des signes et des conséquences de l'hypertension artérielle avec l'âge du patient, et donc la principale catégorie de risque accru est constituée des personnes d'âge mûr et âgées.
Causes de l'hypertension artérielle
L'apparition de signes d'hypertension artérielle chez un patient peut survenir dans le contexte de maladies chroniques existantes, et nous parlons alors d'une version secondaire ou symptomatique de l'hypertension artérielle. Dans les cas où l'hypertension artérielle est de nature primaire et même après un examen complet du patient, il n'est pas possible de déterminer la cause provoquant une augmentation de la pression artérielle intravasculaire, il convient d'utiliser le terme « hypertension », qui est une forme nosologique indépendante.
L'hypertension artérielle primaire est observée dans près de 90 % des cas d'hypertension artérielle existante, et la polyétiologie du développement de cet état pathologique est actuellement à l'étude. Ainsi, il existe des facteurs de risque non modifiables d'hypertension artérielle, qui ne peuvent être évités (sexe, détermination génétique et âge), cependant, ces facteurs provoquants ne sont pas dominants dans le développement d'une hypertension artérielle sévère. Dans une plus large mesure, le développement des signes d'hypertension artérielle primaire est influencé par le mode de vie d'une personne (alimentation déséquilibrée, mauvaises habitudes, inactivité, instabilité psycho-émotionnelle). Pris ensemble, tous les facteurs provoquants ci-dessus créent tôt ou tard des conditions favorables au développement pathogénétique de l'hypertension artérielle.
Actuellement, de nombreuses théories pathogénétiques sur le développement de l'hypertension artérielle essentielle sont envisagées, bien que ces hypothèses n'aient aucun impact sur les tactiques de prise en charge des patients et sur la détermination de la portée des mesures thérapeutiques. Dans une plus large mesure, l'étiopathogénie du développement de l'hypertension artérielle secondaire doit être prise en compte, car sans éliminer le facteur étiologique qui provoque une augmentation de la pression artérielle, il ne faut pas s'attendre dans ce cas à des résultats positifs du traitement.
Ainsi, dans la variante rénovasculaire de l'hypertension artérielle symptomatique, le principal lien pathogénétique est la sténose de l'artère rénale, due à des lésions athéroscléreuses ou à une dysplasie fibromusculaire. Un facteur étiologique extrêmement rare affectant les artères rénales est la vascularite systémique. La conséquence de la sténose est le développement de lésions ischémiques d'un ou des deux reins, provoquant une hyperproduction de rénine, ce qui a un effet indirect sur l'augmentation de la pression artérielle.
La pathogenèse du développement de la forme étiologique endocrinienne de l'hypertension artérielle est une augmentation du taux de substances hormonales qui ont un effet stimulant sur l'augmentation de la pression artérielle intravasculaire, qui se produit dans le syndrome d'Itsenko-Cushing, le syndrome de Conn et le phéochromocytome. Certaines maladies cardiovasculaires peuvent servir de pathologie de fond pour le développement d'une hypertension artérielle secondaire, par exemple la coarctation de l'aorte.
Symptômes de l'hypertension artérielle
Les manifestations cliniques au stade initial du développement de l'hypertension artérielle peuvent être complètement absentes et le diagnostic dans ce cas repose uniquement sur les données d'un examen de laboratoire objectif et instrumental.
Les plaintes formulées par les patients souffrant d'hypertension artérielle sont assez peu spécifiques et, par conséquent, au début de l'hypertension essentielle, le diagnostic est très difficile. Dans la plupart des cas, lors d'un épisode d'hypertension artérielle, le patient est gêné par un mal de tête avec une localisation prédominante dans la région frontale et occipitale, des vertiges sévères notamment lors du changement de position du corps dans l'espace et des acouphènes pathologiques. Ces manifestations ne sont pas pathognomoniques, il n'est donc pas conseillé de les considérer comme des critères cliniques de l'hypertension artérielle, car les symptômes ci-dessus sont périodiquement observés chez des personnes en parfaite santé et n'ont rien à voir avec une augmentation de la pression artérielle. Les manifestations cliniques classiques sous forme de troubles respiratoires et de signes de dysfonctionnement cardiaque ne sont observées qu'au stade avancé de l'hypertension artérielle.
Certaines formes étiopathogénétiques d'hypertension artérielle s'accompagnent du développement de symptômes cliniques spécifiques et, par conséquent, un spécialiste expérimenté peut établir le diagnostic correct lors d'un examen initial et d'une collecte minutieuse de l'anamnèse. Par exemple, avec l'hypertension artérielle de type rénovasculaire, il y a toujours un début aigu de manifestations cliniques, consistant en une forte augmentation critique et constante de la pression artérielle, principalement due à la composante diastolique. L'hypertension artérielle rénovasculaire n'est pas caractérisée par une évolution de crise, cependant, le bien-être du patient atteint de cette pathologie est extrêmement difficile.
L'hypertension artérielle endocrinienne, au contraire, se caractérise par une tendance à une évolution paroxystique de la maladie avec le développement de crises hypertensives classiques. Cette pathologie est caractérisée par la « triade paroxystique » clinique du patient, qui consiste en l’apparition d’un mal de tête sévère, d’une transpiration abondante et d’un rythme cardiaque rapide. Les patients atteints de cet état pathologique se caractérisent par une excitabilité psycho-émotionnelle extrême. Le développement d'une crise hypertensive survient le plus souvent la nuit et la durée des manifestations cliniques ne dépasse pas une heure, après quoi les patients remarquent une faiblesse sévère et un mal de tête sourd et généralisé.
Degrés et stades de l'hypertension artérielle
La détermination de la gravité et de l'intensité des manifestations cliniques de l'hypertension artérielle, ainsi que du stade de développement de la maladie, est une condition préalable au choix d'un schéma thérapeutique adéquat. La division de l'hypertension artérielle d'origine primaire et symptomatique est basée sur le niveau d'augmentation des composantes systoliques et diastoliques de la pression artérielle.
Les patients souffrant d'hypertension artérielle de stade 1 ne remarquent le plus souvent pas de détérioration significative de leur propre santé, car les chiffres de la pression artérielle dans cette situation ne dépassent pas 159/99 mm. art. Art.
L'hypertension artérielle de stade 2 s'accompagne de manifestations cliniques prononcées et de modifications organiques des organes cibles, et les indicateurs de pression artérielle se situent dans la plage de 179/109 mm. art. Art.
Le stade 3 de la maladie se caractérise par une évolution agressive extrêmement sévère et une tendance à développer des complications dues à un dysfonctionnement du cerveau et du cœur. Au troisième degré, on observe une augmentation critique de la pression artérielle dépassant 180/110 mm. art. Art.
En plus de classer l'hypertension artérielle par gravité, les cardiologues utilisent en pratique une division par étapes de cette pathologie, dont le critère est la présence de signes d'atteinte des organes cibles.
Au stade initial de l'hypertension artérielle d'origine primaire et secondaire, le patient ne présente absolument aucune manifestation de lésions organiques des tissus et organes sensibles à l'augmentation de la pression artérielle.
La deuxième étape de la maladie implique le développement de symptômes cliniques détaillés, dont l'intensité dépend directement de la gravité des lésions des organes internes. Cependant, dans la plupart des cas, ce stade de l'hypertension artérielle est établi sur la base d'une confirmation instrumentale de lésions organiques sous forme de cardiomyopathie hypertrophique du ventricule gauche du cœur selon l'échocardioscopie et l'ECG, un rétrécissement des vaisseaux artériels rétiniens lors de l'examen du fond d'œil et la présence de modifications des paramètres d'un test sanguin biochimique, à savoir une augmentation modérée des taux de créatinine plasmatique.
Le troisième stade de l'hypertension artérielle est terminal, au cours duquel le patient subit le développement de changements irréversibles dans tous les organes sensibles à l'augmentation de la pression artérielle. En ce qui concerne le cœur, une personne qui souffre d'hypertension artérielle depuis longtemps développe des lésions ischémiques du myocarde, qui se manifestent par la formation de zones d'infarctus. L'hypertension artérielle a un effet négatif sur les structures cérébrales sous la forme de provocation d'accidents ischémiques transitoires, d'encéphalopathie hypertensive et même de formation de foyers d'accident vasculaire cérébral ischémique. Une augmentation systémique à long terme de la pression intravasculaire a un effet extrêmement négatif sur la structure des vaisseaux du fond d'œil, ce qui entraîne la formation d'hémorragies dans la rétine et un gonflement de la tête du nerf optique.
Le stade terminal du développement de l'hypertension artérielle est caractérisé par une suppression significative de la fonction rénale, qui se reflète dans les taux de créatinine qui dépassent 177 µmol/l.
Diagnostic de l'hypertension artérielle
Lors d'un examen clinique et instrumental de laboratoire de patients souffrant d'hypertension artérielle, l'objectif principal ne devrait pas tant être d'établir le fait d'une augmentation de la pression artérielle, mais plutôt de découvrir la cause du développement de l'hypertension artérielle secondaire, des signes de lésions des organes internes, ainsi que d'évaluer la présence de facteurs de risque de développement de complications cardiaques.
Lors du premier contact avec le patient, la collecte minutieuse des données anamnestiques du patient est essentielle pour établir le diagnostic correct et déterminer les tactiques de traitement ultérieures. L'examen objectif d'un patient souffrant d'hypertension artérielle permet, dans certains cas, de déterminer la forme étiopathogénétique de la maladie, grâce à la détection de signes pathognomoniques spécifiques. Ainsi, avec le type d'obésité abdominal existant chez un patient, associé à une hypertrichose, un hirsutisme et une augmentation persistante de la composante diastolique de la pression artérielle, il faut supposer la nature endocrinienne de la maladie (syndrome d'Itsenko-Cushing). Avec le phéochromocytome, accompagné d'une hypertension artérielle paroxystique sévère, une augmentation de la pigmentation cutanée est observée dans la projection des aisselles. Le principal critère clinique diagnostique de l'hypertension artérielle rénovasculaire est considéré comme l'auscultation du souffle vasculaire dans la projection de la région péri-ombilicale.
L’étendue des méthodes de recherche en laboratoire sur l’hypertension artérielle consiste à analyser le profil lipidique du patient, à déterminer l’acide urique et la créatinine comme principaux critères de dysfonctionnement rénal et à analyser l’état hormonal du patient.
Afin de déterminer le stade de la maladie, une condition nécessaire est le diagnostic des lésions des organes cibles, c'est-à-dire des organes dans lesquels se développent des changements irréversibles en raison de l'augmentation de la pression artérielle. Ainsi, pour examiner le cœur à la recherche de dysfonctionnements et de lésions organiques, on utilise un enregistrement électrocardiographique et une imagerie échographique, qui font partie de l'examen de dépistage standard de tous les patients souffrant d'hypertension artérielle. Afin de détecter la rétinopathie, qui s’observe principalement dans les cas d’hypertension artérielle sévère à long terme, il est nécessaire d’examiner le fond d’œil du patient. Comme méthodes instrumentales pour étudier les reins et le cerveau, il est conseillé d'utiliser des méthodes d'imagerie radiologique, qui ne figurent pas dans la liste obligatoire des mesures de diagnostic, mais facilitent grandement l'établissement précoce d'un diagnostic correct (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique).
Traitement de l'hypertension artérielle
L'approche moderne fondamentale du traitement de l'hypertension artérielle consiste à éliminer au maximum le risque de développer des complications cardiaques et des taux de mortalité. À cet égard, la tâche principale du médecin traitant est l'élimination complète des facteurs de risque réversibles (modifiables) présents chez le patient, avec un soulagement médicamenteux supplémentaire de l'hypertension artérielle et des manifestations cliniques qui l'accompagnent. Il existe une certaine norme, qui consiste à atteindre la limite cible de tension artérielle dont les valeurs ne doivent pas dépasser 140/90 mmHg.
Dans quels cas faut-il recourir à un traitement antihypertenseur pour l'hypertension artérielle ? Les cardiologues dans leur pratique utilisent la classification développée, qui consiste à évaluer le « risque de développer des complications cardiovasculaires » du patient. Selon cette classification, les personnes présentant un risque élevé de complications cardiaques associées à une augmentation critique de la pression artérielle sont soumises à un traitement combiné utilisant une modification du mode de vie et une correction médicamenteuse. Les patients classés à risque modéré et faible sont soumis à une observation dynamique pendant au moins trois mois et ce n'est que s'il n'y a aucun effet de l'utilisation de méthodes de correction non médicamenteuses qu'un traitement antihypertenseur médicamenteux doit être recours.
Les principes de la correction médicamenteuse de l'hypertension artérielle consistent en une réduction progressive de la pression artérielle jusqu'aux valeurs cibles en utilisant une dose thérapeutique minimale d'un ou plusieurs médicaments antihypertenseurs. Dans certaines situations, une monothérapie avec une faible dose d'un antihypertenseur peut avoir un effet positif à long terme en termes de soulagement de l'hypertension artérielle. Actuellement, le marché pharmaceutique regorge d'une large gamme de médicaments antihypertenseurs, mais les plus populaires sont les groupes combinés de médicaments ayant un effet hypotenseur prolongé (jusqu'à 24 heures).
En tant que médicaments de choix pour un premier épisode d'hypertension artérielle, il convient de privilégier les diurétiques qui ont un large éventail d'effets positifs sous la forme de prévention du développement de complications cardiovasculaires, de réduction de la mortalité et également de prévention de la progression des modifications hypertrophiques du myocarde du ventricule gauche du cœur. L'effet pharmacologique, accompagné d'une légère diminution de la pression artérielle, est provoqué par une diminution de la réabsorption de l'eau et du sodium et une diminution de la résistance vasculaire.
Le choix du diurétique dépend des maladies concomitantes existantes du patient. Ainsi, en cas d'hypertension artérielle associée à des signes d'insuffisance cardiaque et rénale, il faut privilégier les diurétiques de l'anse. Les diurétiques thiazidiques utilisés à long terme peuvent provoquer le développement d'un syndrome hypokaliémique et il est donc préférable de les utiliser en association avec des antagonistes de l'aldostérone.
Dans une situation où un patient présente des signes d'hypertension artérielle associés à des tachyarythmies, des crises d'angine et des symptômes d'insuffisance cardiovasculaire chronique congestive, il est conseillé d'utiliser un groupe de B-bloquants comme médicaments de première intention. Le mécanisme d'action antihypertenseur de ces médicaments consiste à réduire le débit cardiaque et à inhiber la production de rénine. Il convient de noter que le non-respect de la posologie du médicament dans ce groupe peut provoquer une diminution prononcée de la fréquence cardiaque et une bronchoconstriction, ce qui constitue une indication absolue pour l'arrêt du B-bloquant.
Pour les patients souffrant d'hypertension artérielle due à une protéinurie, il est conseillé de prescrire des antihypertenseurs du groupe des inhibiteurs de l'ECA. Une contre-indication absolue à l'utilisation de médicaments du groupe des inhibiteurs de l'ECA est la sténose rénale bilatérale existante du patient. Les médicaments du groupe des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont un effet hypotenseur similaire, la seule différence étant qu'ils ne provoquent pas le développement de la toux et de l'œdème de Quincke, ce qui élargit considérablement le champ de leur utilisation.
Les médicaments du groupe des inhibiteurs calciques ont un effet hypotenseur prononcé, permettant de soulager l'hypertension artérielle en réduisant la teneur en calcium de la paroi vasculaire. La catégorie de prescription de médicaments de ce groupe est principalement constituée de patients âgés qui, simultanément à l'hypertension artérielle, présentent des signes de lésions ischémiques du myocarde, se manifestant par le développement de crises d'angine de poitrine. Dans la pratique cardiologique, seules les formes d'inhibiteurs calciques à action prolongée sont utilisées, car les antagonistes du calcium à action brève augmentent considérablement le risque de provoquer un infarctus aigu du myocarde.
Dans une situation où l'hypertension artérielle chez un patient est associée à une violation du rythme de l'activité cardiaque, il est conseillé d'utiliser des antagonistes du calcium de la catégorie des phénylalkylamines et des dérivés des benzothiazépines. Une contre-indication absolue à l'utilisation de cette catégorie de médicaments est l'insuffisance cardiaque existante du patient, accompagnée d'une diminution de la fraction d'éjection inférieure à 45 %.
Séparément, nous devrions envisager le soulagement médicamenteux d'une crise hypertensive, dans laquelle il y a une augmentation critique de la pression intravasculaire et une évolution aiguë de l'hypertension artérielle. Dans cette situation, la préférence doit être donnée aux médicaments ayant un effet antihypertenseur prononcé, car en cas d'évolution prolongée d'une crise hypertensive, le risque de décès augmente fortement. Si le patient présente des signes d'une crise hypertensive compliquée, la voie parentérale d'administration de médicaments ayant un effet hypotenseur est préférable. La plupart des groupes de médicaments antihypertenseurs sont disponibles sous forme parentérale. En règle générale, l'effet hypotenseur survient au plus tard 5 minutes après l'administration du médicament.
Dans le cas d'une crise hypertensive simple, il n'est pas nécessaire d'utiliser des formes parentérales d'antihypertenseurs, car dans cet état pathologique, il n'y a pas d'augmentation critique de la pression artérielle. L'administration orale d'antihypertenseurs à une dose adéquate vous permet de réduire la tension artérielle en quelques heures et de maintenir les niveaux cibles à l'avenir. Bien entendu, il existe actuellement de nombreuses méthodes de soulagement médicamenteux d'une crise hypertensive. Cependant, pour éviter le développement de complications, un schéma thérapeutique antihypertenseur planifié doit être régulièrement appliqué.
Dans les cas où l'hypertension artérielle chez un patient est secondaire et se développe à la suite d'une sténose des artères rénales, la méthode de traitement fondamentale est la correction chirurgicale de la sténose et la revascularisation par angioplastie. Les interventions chirurgicales pour l'hypertension artérielle rénovasculaire (pontage, endartériectomie) ne sont utilisées que s'il existe des contre-indications au recours à l'angioplastie transluminale. Si le patient présente des signes d'une évolution agressive de l'hypertension artérielle causée par une néphrosclérose unilatérale sévère, la seule méthode de traitement est la néphrectomie.
Pour l'hypertension artérielle endocrinienne secondaire, une combinaison de traitement chirurgical (excision radicale du substrat tumoral) et de traitement antihypertenseur médicamenteux est utilisée (Spironolactone à la dose quotidienne de 200 mg pour l'aldostéronisme primaire, Phentolamine à la dose de 25 mg toutes les 4 heures pour le phéochromocytome).
Prévention de l'hypertension artérielle
Le respect des mesures préventives, dont l'effet vise à prévenir les épisodes d'augmentation de la pression artérielle intravasculaire, ainsi qu'à réduire le risque de complications de l'hypertension artérielle, est indiqué non seulement pour les patients souffrant de cette pathologie depuis longtemps, mais également pour les personnes en bonne santé pouvant présenter des signes d'hypertension artérielle.
Un fait scientifiquement prouvé est une corrélation directe entre l’augmentation de la tension artérielle et l’augmentation du poids corporel d’une personne. Par conséquent, la normalisation du poids d’une personne souffrant d’hypertension artérielle est la principale mesure préventive prioritaire. De plus, le respect des règles de correction du comportement alimentaire permet de prévenir la progression des lésions vasculaires athéroscléreuses, qui sont l'une des principales causes du développement de l'hypertension artérielle.
Des études récentes dans le domaine de la pharmacologie ont prouvé les effets bénéfiques des acides gras polyinsaturés oméga-3 sur la restauration du tonus vasculaire, ce qui peut également être considéré comme une méthode efficace pour prévenir l'hypertension artérielle. Compte tenu de ces constats, vous devez consommer quotidiennement de l’huile d’olive en quantité suffisante et limiter fortement votre consommation de graisses animales.
Bien sûr, si vous souhaitez vous débarrasser des manifestations de l'hypertension artérielle, vous devez abandonner les mauvaises habitudes telles que fumer et boire des boissons alcoolisées, car les particules de nicotine et d'alcool, même en microdoses, peuvent augmenter la pression artérielle intravasculaire.
Les personnes qui ont déjà eu des épisodes d'hypertension artérielle, à titre de mesures préventives secondaires, doivent mesurer quotidiennement la tension artérielle, tenir un journal spécial reflétant l'efficacité du traitement médicamenteux utilisé et, si l'état s'aggrave et que de nouvelles manifestations cliniques apparaissent, en informer immédiatement le médecin traitant.
Hypertension artérielle – quel médecin peut vous aider ? Si vous souffrez ou soupçonnez le développement d'une hypertension artérielle, vous devez immédiatement demander conseil à des médecins tels qu'un cardiologue, un endocrinologue et un néphrologue.